Le remplacement en médecine générale

DEUX STATUTS :

• En tant qu’internes, vous avez un statut de « salarié » : revenus versés par un employeur, cotisations sociales prélevées directement, responsabilité partagée.
• En commençant les remplacements, vous allez débuter sous un statut de « libéral ».

Les 2 statuts peuvent se superposer.

TROIS SITUATIONS :

On parle souvent des « remplaçants » en général, mais en fait il y a trois situations bien distinctes :

• L’interne en poste qui fait quelques remplacements (sur les vacances et week-ends) ;
• Le remplaçant temps plein non-thésé (disponible ou semestres complétés) ;
• Le remplaçant thésé.

EXERCER EN LIBERAL SANS THESE ?

C’est un exercice dérogatoire. Il est indispensable dans ce cas de disposer d’une licence de remplacement.

Etape 1 : licence = Faculté

Prérequis : avoir validé trois stages du Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES) de Médecine Générale, dont celui chez le praticien. Une attestation de ces validations est délivrée par la Scolarité du 3e cycle.

Etape 2 : licence = CDOM

La licence est délivrée par le Président du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins (CDOM). Habituellement il s’agit du CDOM de la ville de faculté où l’étudiant est inscrit pour l’année universitaire en cours.

PENSER AUX ASSURANCES :

• Assurance de responsabilité civile professionnelle obligatoire couvrant les remplacements.
• Signalement de tous changements d’activité et de situation, des actes techniques particuliers pratiqués.
• Extension du contrat automobile à l’activité professionnelle (idem pour le stage en libéral).

Conseil : comparer les offres des assureurs et négocier la plus avantageuse.

ET A LA PREVOYANCE !

Indispensable quand on quitte le régime salarié.

Votre propre prévoyance :

• Indemnités Journalières (IJ) en cas de maladie ou d’accident ;
• Capital invalidité/reconversion ;
• Assurance décès pour protéger sa famille… ;
• En complément de la Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France (CARMF) quand on y cotise (délais de carence +++).

Dans les 8 jours du début d’une activité libérale, il faut se faire connaître auprès du Centre de Formalités des Entreprises (CFE).

Pour nous médecins libéraux, c’est l’Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité sociale et d’Allocations Familiales (URSSAF), avec délégation à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) (du lieu de résidence = siège de votre entreprise), avec des conventions variables selon les départements…

Lien CFE des URSSAF : https://www.cfe.urssaf.fr/saisiepl/

PRESENTATION DE L’URSSAF

L’Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales est l’organisme chargé de récolter les cotisations suivantes :

• Allocations Familiales ;
• CSG + CRDS ;
• Contribution à la formation professionnelle (CPF) ;
• Contribution à l’Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) (0,5% revenus, 206 € maximum) ! Ne pas payer si pas installé ;
• Assurance Maladie (S1).

D’ABORD PRENDRE CONTACT AVEC LA CPAM

L’inscription auprès de la Caisse d’Assurance Maladie est obligatoire. Déposez votre dossier et prenez rendez-vous avec la Caisse d’Assurance Maladie du département dans lequel vous résidez.

Lien Assurance Maladie : https://installation-medecin.ameli.fr/installation_medecin/

Pièces justificatives à déposer :

• Votre licence de remplacement ;
• Une pièce d’identité ;
• Votre carte vitale ou votre attestation vitale ;
• Un RIB.

L’entretien avec le conseiller de l’Assurance Maladie :

Le conseiller d’Assurance Maladie :

1. Vérifie les pièces justificatives et instruit votre dossier ;
2. Vous présente les modalités de la convention médicale concernant les remplaçants et les services de l’Assurance Maladie (service téléphonique dédié, pôle de relation avec les professionnels de santé…) ;
3. Enregistre vos coordonnées afin de vous faire bénéficier d’informations régulières de la part de l’Assurance Maladie ;
4. Effectue avec vous les formalités d’inscription à l’Urssaf ou vous oriente vers le représentant Urssaf ;
5. Procède, en fonction de votre situation, à votre affiliation au régime d’assurance maladie des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés pour votre protection sociale personnelle (possible si > 30 jours cumulés).

REGIME SIMPLIFIE DES DECLARATIONS ET PAIEMENT DES COTISATIONS (New)

À compter du mois de mars 2020, les internes et médecins exerçant une activité de remplacement à titre accessoire, et qui remplissent certaines conditions d’éligibilité, pourront choisir de bénéficier d’un dispositif de simplification de leurs démarches d’affiliation et de paiement des cotisations sociales.

Celui-ci se substitue, pour ceux qui le souhaitent, à l’affiliation au régime de sécurité sociale des Praticiens et Auxiliaires Médicaux Conventionnés (PAMC).

Cette offre est ouverte à tous les médecins, y compris les retraités, et aux étudiants de 3ème cycle de médecine (internes) souhaitant exercer une activité libérale de remplacement à titre accessoire et dont les revenus n’excèdent pas un certain plafond (< 19.000€).

Lien Urssaf : https://www.calcul.urssaf.fr/medecin_remplacant.html

LES SUITES DU DEBUT D’ACTIVITE LIBERALE 

Vous allez recevoir du courrier de :

• L’INSEE (numéro SIRET),
• L’URSSAF,
• Le Centre des Impôts de Entreprises,
• La CARMF…

LES PREMIERES COTISATIONS URSSAF

Les 2 premières années, elles sont forfaitaires, sauf demande contraire :

Base forfaitaire : 7 816€ pour la 1ère année d’activité en 2021 et la 2ème année en 2022). 

Effectuées sur le principe de la provision, donc il y aura des régularisations avec:

• Un remboursement si vous travaillez très peu ;
• Un paiement complémentaire si vous avez plus travaillé.

…donc économisez !

Assurance maladie :

Allocations Familiales – CSG et CRDS :

Autres – Total :

ET LA CARMF ?

La caisse de retraite des médecins libéraux gère aussi leurs Indemnités Journalières (arrêt de travail > 90 jours) ainsi que le risque invalidité/décès.

Jusqu’au 1er janvier 2018, l’affiliation ne concernait que les médecins thésés, donc les remplaçants thésés. Du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2020, elle concernait en théorie aussi les remplaçants non-thésés, même internes, dès la déclaration d’une activité libérale : application suspendue en 2018, 2019 et 2020.

Depuis le 1er janvier 2021, tout médecin remplaçant débutant, peu importe qu’il soit encore étudiant, ou déjà thèsé, ou inscrit au tableau d’un Ordre Départemental des Médecins, doit s’affilier à la CARMF dès le début de son activité :

Lien CARMF : http://www.carmf.fr/page.php?page=doc/formulaires/cotisants/affiliation-inter.html

Avantages : cotiser pour des trimestres de retraite, bénéficier d’une protection invalidité/décès en cas de soucis majeur, limite le problème des pathologies antérieures à l’affiliation.

Problème : cotisations forfaitaires (cf tableau ci-dessous).

Cotisations CARMF : 

En début d’activité (affiliation au 1er jour du trimestre suivant, montants au prorata), les cotisations forfaitaires et provisionnelles prévues sont :

Possibilités de report des cotisations de la 1ère année.
D’autres mesures pour remplaçants non-thésés sont en discussion…

Dispenses d’affiliation CARMF :

Remplaçants thésés : Dispense d’affiliation à condition de ne pas être assujetti à la Contribution Economique Territoriale et d’avoir un revenu professionnel non salarié inférieur à 12 500€ l’année précédente. Attention, cette dispense n’est pas automatique et doit être demandée.

Remplaçants non-thésés : Pour bénéficier de la mesure de suspension, les étudiants en médecine concernés, qui recevraient de la CARMF un imprimé de « déclaration en vue d’affiliation », sont invités à retourner cette déclaration à la CARMF en indiquant leur situation de remplaçant non thésé.

COMMENT TROUVER VOTRE 1^er REMPLACEMENT

• Par les maîtres de stage, le bouche à oreille…;
• Les panneaux d’affichage des hôpitaux, des facultés ;
• Le site Rempla Occitanie créé par l’URPS Médecins ;
• Des entreprises spécialisées (mais attention elles facturent une commission aux remplacés) ;
• Des sites syndicaux et associatifs ;
• Des groupes dédiés sur les réseaux sociaux.

LA PRISE DE CONTACT AVEC LE MEDECIN A REMPLACER

Il est utile d’aller découvrir le lieu d’exercice et l’activité du remplacé : localisation du cabinet, type de patientèle, mode d’exercice, horaires de travail, organisation du cabinet…

C’est le moment de négocier et de signer le contrat de remplacement.

FAUT-IL VRAIMENT FAIRE UN CONTRAT ?

Oui ! L’obligation de passer un tel contrat par écrit est inscrite au Code de la Santé Publique et au Code de déontologie médicale.

Cette formalité est en outre le meilleur moyen de se protéger en cas de litige ultérieur.

Il est obligatoire d’envoyer un exemplaire au Conseil de l’Ordre, tout en gardant un exemplaire pour le médecin remplacé et un pour le remplaçant.

Où trouver un contrat-type

Il existe deux modèles, « étudiant » ou « médecin thésé », accessibles en format Word sur :

• Le site du Conseil départemental de Haute-Garonne de l’Ordre – ordmed31.org
• Le site du Conseil départemental de l’Hérault de l’Ordre – https://conseil34.ordre.medecin.fr/content/contrats-exercice
• Le site du Conseil national de l’Ordre – https://www.conseil-national.medecin.fr/documents-types-demarches/documents-types-medecins/cabinet-carriere/modeles-contrats#sommaire-id-0

Il est aussi possible de recourir à un éditeur automatisé :

• Le site du SNJMG (Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes) – http://www.snjmg.org/remplacement/formulaire
• Le site MedShake.net – https://www.medshake.net/medecine/pro/generateur-contrat-remplacement/

Le contenu du contrat

Le contrat doit notamment contenir :

• La période du remplacement, y compris les astreintes de permanence des soins.
• La clause de non-installation (ou non…).
• Les conditions financières (en pourcentage) à débattre librement avant la signature du contrat.

Qu’est-ce que l’autorisation de remplacement ? 

• C’est le feu vert donné par le Conseil de l’Ordre (au nom du Préfet) du département du médecin à remplacer.
• C’est le médecin remplacé qui doit la demander.
• En pratique, l’envoi du contrat de remplacement au Conseil de l’Ordre tient souvent lieu de demande d’autorisation.
• Attention : dans le cas des remplaçant non-thésé, cette autorisation doit légalement être obtenue avant le début du remplacement, sinon exercice illégal de la médecine.

Vous exercez la médecine « en toute indépendance » et responsabilité…

• Sur tous les documents (ordonnances, certificats, feuilles de soins…), le remplaçant doit ajouter son identité et sa qualité de remplaçant.
• Feuille de Soins Electronique (FSE) et Télétransmission : en théorie, pas d’utilisation de la CPS du remplacé donc feuilles de soins format papier… tolérées.
• Possibilité d’obtenir une CPF ou une CPS de remplaçant (à demander +++ auprès de l’Ordre).

Et après…

• Compte-rendu écrit ou oral des problèmes rencontrés (hospitalisations, bilans en cours…).
• Tableau de comptabilité (noms, actes et moyens de paiement).
• Justificatifs de dépenses en fonction des modalités négociées.
• Attestation de reversement d’honoraires (avantages en nature ?).
• Prévision d’autre dates, car ça s’est super bien passé…

ET LES IMPOTS ?

Par défaut, régime « BNC » des Bénéfices Non Commerciaux = Déclaration « contrôlée » :

Établir une déclaration « 2035 » (6 lignes de recettes, 25 lignes de dépenses)

Le BNC calculé est à reporter sur la « 2042-C », annexe de la « 2042 » où vous notez aussi vos revenus salariés.

Option du régime spécial « micro-BNC » :

Ce régime est possible si les revenus annuels (proratisés au début de l’activité) sont inférieurs à 72.600 €. Ensuite, si on dépasse la limite majorée au cours d’une année, l’option « micro-BNC » continue à s’appliquer jusqu’à la fin de l’année en cours.

Ecrire directement le total de vos recettes sur la « 2042 C PRO ». Un abattement de 34% sera effectué par les services fiscaux (avec abattement minimum de 305€).

LES CONTRAINTES COMPTABLES 

• Tenir une comptabilité des recettes,
• Et des dépenses si on est au régime BNC ;
• Avoir un compte bancaire séparé pour l’activité libérale ;
• Intérêt d’adhérer à une Association de Gestion Agréée AGA ?

Les AGA sont chargées de vérifier la cohérence de vos comptes.

Si vous n’êtes pas adhérent, vous serez imposé sur 115% de votre bénéfice professionnel déclaré en BNC.

Si les recettes sont < 72.600 € mais que l’option choisie est la déclaration contrôlée, les frais d’inscription et de comptabilité entraînent un crédit d’impôt des 2/3 dans la limite de 915€ (cette somme est enlevée des charges via « divers à réintégrer »).

LE CASSE-TETE DE LA CONTRIBUTION ECONOMIQUE TERRITORIALE

La Contribution Economique Territoriale (CET) = Cotisation Foncière des Entreprises (CFE)

La CFE est due par les entreprises ou les personnes qui exercent de manière habituelle une activité professionnelle non salariée.

Cas du remplaçant : il s’agit d’une simple domiciliation, sans locaux entièrement dédiés à l’activité professionnelle. La CFE est payée sur la base d’une cotisation forfaitaire minimale qui est :

• Non demandée la 1ère année ;
• Réduite de moitié la 2e année ;
• Plafonnée à 531€ si le montant du chiffre d’affaires annuel ne dépasse pas 10 000 € ;
• Variations locales +++
• Exemple de Toulouse en 2014 :
  Si < 10 000€ : entre 221€ et 526€
  Si 10 000 à 32 600€ : entre 221€ – 1050€
  Si 32 601 à 100 000€ : 221€ – 2 207€

LA GROSSESSE EN LIBERAL

Si affiliation au régime d’Assurance maladie des praticiens médicaux :

L’allocation forfaitaire de repos maternité :

Le montant de l’allocation forfaitaire de repos maternité est de 3 377€ :

• La moitié est touchée au septième mois ;
• L’autre moitié est touchée après l’accouchement ;
• En cas d’adoption cette allocation est due pour moitié.

Les indemnités journalières forfaitaires :

• Elles sont soumises à une cessation d’activité d’au moins 2 semaines avant la date d’accouchement, avec un minimum total de 8 semaines ;
• Montant de l’indemnité journalière (IJ) est de 55,51€ par jour ;
• Formalités : Déclaration sur l’honneur attestant de la cessation de toute activité, certificat médical attestant de la durée de l’arrêt de travail.

L’avantage supplémentaire maternité :

Il est destiné à couvrir les charges du cabinet. Il ne concerne donc pas les remplaçantes, mais les installées et les collaboratrices conventionnées.