La qualité de l’analyse des évènements indésirables graves est insuffisante, selon la HAS

Le bilan des évènements graves associés aux soins reste lourd en France, et malgré le déploiement de moyens de gestion des risques, la qualité de l’analyse de ces évènements est globalement insuffisante, a expliqué Philippe Chevalier conseiller technique de la Haute autorité de santé (HAS), lors de la journée de formation de la SoFGRES qui s’est tenue le 10 juillet.

Le conseiller technique au service des évaluations et outils pour la qualité et la sécurité des soins (EvOQSS)  a rappelé que l’enquête nationale sur les évènements indésirables liés aux soins (ENEIS 2010) évalue entre 270.000 et 390.000 le nombre d’évènements indésirables graves par an dont 40% seraient évitables. « Un EIGAS est déclaré tous les 5 jours dans un service de 30 lits », a-t-il noté.

De son côté, l’étude Esprit, datant de 2013, réalisée auprès des médecins de ville, mentionne 22 évènements indésirables associés aux soins (EIAS) pour 1.000 actes dont 2% sont des évènements graves. Il constate ainsi que les établissements de santé publics sont les plus « déclarants » avec 80% du total des déclarations. Vient ensuite le médico-social avec 13% puis la médecine de ville avec seulement 3%. « C’est catastrophique! » s’est-il exclamé, avant d’ajouter: « Les médecins de ville ne sont pas rentrés dans le système. » À noter que tous les professionnels de santé ont pour obligation de signaler les évènements indésirables.

Sur le total, 80% des signalements concernent des actes thérapeutiques, avec des situations jugées complexes dans 60% des cas et une situation d’urgence dans 50% des cas. Les soignants sont impactés par les évènements dans 45% des cas. « Il faut donc penser l’accompagnement post-traumatique des soignants« , a fait remarquer le conseiller technique de la HAS. Il note ainsi que « la qualité de l’analyse est globalement insuffisante ». Un effort doit donc être réalisé sur la méthodologie d’analyse appliquée par les établissements. « La HAS travaille actuellement plus particulièrement sur trois types de risques: le suicide, la chute des patients et l’erreur médicamenteuse ».

Elle se penche également sur « le départ de feu au bloc opératoire », bien que cet évènement soit rare (seulement 1% des EIGAS déclarés). « Une préconisation pour la sécurité a été validée » à ce sujet. En conclusion, il faut donc plus de déclarations avec un dispositif qui doit encore monter en puissance et donner confiance. L’engagement du secteur de la ville est également nécessaire. Une meilleure qualité d’analyse est l’autre point clé. « L’analyse des causes profondes est la clé de la réussite pour tirer des leçons de l’expérience. »

(TecHopital)

L’URPS MÉDECINS LIBÉRAUX MOBILISÉE FACE À L'URGENCE ET LA PRÉCARITÉ DE LA SITUATION DES FAMILLES UKRAINIENNES : MÉMO PRATIQUE
Défilement vers le haut