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Ces « Never Events » qui ne devraient jamais se produire

4 « never events » viennent d’être ajoutés aux événements déjà inscrits sur la liste préexistante.

Les « never events » sont des incidents graves généralement liés à des erreurs humaines et/ou pratiques, qui ne devraient jamais se produire. Ils concernent souvent des médicaments à marge thérapeutique étroite  pour lesquels la différence entre la dose efficace et la dose toxique est minime. Ces événements sont le plus souvent évitables et font l’objet de recommandations spécifiques afin de mettre en place des mesures de protection adéquates.

Le Centre Régional de Pharmacovigilance de Toulouse (CRPV), en accord avec l’agence nationale du médicament et des roduits de santé (ANSM), communique la nouvelle liste des « never events », événements liés à des erreurs médicamenteuses évitables et graves, publiée dans le Bulletin officiel santé du 31 mai 2024

Cette liste à l’attention des établissements de santé a été actualisée et complétée. 

Voici les « never events » qui ont été ajoutés à la liste :

  • Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse (notamment du fait de la confusion entre concentration et quantité totale de lidocaïne) ;
  • Erreur d’utilisation de la colchicine : non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications, notamment en cas d’interactions médicamenteuses et d’insuffisance rénale ou hépatique ;
  • Erreur d’utilisation de la méthadone : non prise en compte des contre-indications, des interactions médicamenteuses et surdosages (notamment pendant la période d’initiation du traitement, de l’augmentation de dose ou de la reprise du traitement après une période d’arrêt) ;
  • Mauvais usages de fluoropyrimidine (5-FU) : administration en l’absence de recherche pourtant obligatoire de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD).

Ces 4 « never events » viennent compléter les événements déjà inscrits sur la liste préexistante. Parmi ces derniers, certains sont également modifiés et/ou complétés :

  • Erreur de schéma d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée (hors cancérologie) ;
  • Erreur d’administration de médicaments utilisés en anesthésie ou réanimation au bloc opératoire, notamment :
    • Confusion entre éphédrine / épinéphrine ;
    • Erreurs lors de l’utilisation de la kétamine / eskétamine (de dosage, de concentration ou confusion entre la kétamine et l’eskétamine) ;
    • Erreur d’administration des curares (erreur de médicament) ;
  • Erreur de programmation de dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…), notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…).

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Consulter la liste complète sur le site de l’ANSM

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Le CRPV de Toulouse rappelle :
• sa consultation hospitalière de PharmacoVigilance pour laquelle vous pouvez adresser des patients pour optimiser leur prise en charge médicamenteuse, aider au diagnostic et à la prise en charge des effets indésirables, éviter les interactions médicamenteuses ou discuter de l’actualisation des médicaments chez les sujets à risque (sujets âgés, insuffisants rénaux, hépatiques…femmes enceintes ou allaitantes,…) (prendre Rendez-vous au 05 61 77 21 90),
• la nécessité de déclarer les effets indésirables médicamenteux (EIM) au CRPV. Vous pouvez déclarer les effets indésirables médicamenteux (ou interroger le CRPV) sur le site www.bip31.fr ou par envoi postal au CRPV de Toulouse (Faculté de Médecine, 37 Allées Jules-Guesde, 31000 Toulouse).

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