Médecins généralistes : le préjudice lié aux fraudes oscillerait autour de 200 millions d’euros

L’Assurance maladie estime le taux de fraude des généralistes entre 3,1% en 2018 et 3,5% en 2019, soit, en incidences financières, entre 185 millions d’euros et 215 millions d’euros

Le préjudice financier découlant des fraudes, fautes ou abus des médecins généralistes oscillerait entre 185 et 215 millions d’euros, selon une évaluation de la Caisse nationale de l’assurance maladie. 

Selon Marc Scholler, directeur délégué de l’audit, des finances et de la lutte contre la fraude à la CNAM, le taux de préjudice financier des infirmiers libéraux oscillerait entre 5% soit 286 M€ et 6,9%, soit 393 M€, au regard des 5,7 milliards d’euros remboursés en 2018. Au travers d’une étude évaluative, la CNAM s’est penchée sur le cas des médecins généralistes. Pour la réaliser, la CNAM est partie des résultats de préjudices financiers déjà connus issus des contrôles ciblés et des contrôles de lutte contre la fraude et les activités fautives.

Concernant les médecins généralistes, l’assurance maladie a remboursé, en 2018, 6 milliards d’euros aux 57 000 professionnels présents sur le territoire. Le contrôle de 95 millions d’euros en 2018 a permis de détecter à peu près 4 millions d’euros de préjudice financier, a annoncé Marc Scholler. Aussi, l’Assurance maladie estime le taux de fraude des généralistes compris entre 3,1% en 2018 et 3,5% en 2019, soit, en incidences financières, des montants compris entre 185 millions d’euros et 215 millions d’euros, la fraude étant entendue au sens large et concernant aussi les fautes et les abus. Ces fautes et abus les plus fréquemment trouvés chez les médecins généralistes sont les prestations fictives et les facturations multiples frauduleuses (34%). Il s’agit d’actes qui nous sont facturés alors qu’ils n’ont pas eu lieu ou des surfacturations d’actes.

Suivent le non-respect de la nomenclature ou de la réglementation (29 %), la fraude à la prescription (10 %) et l’exercice illégal de la médecine ou d’une profession non médicale (10 %). En termes de préjudices financiers, les fraudes, fautes et abus les plus lourds sont la fraude à la prescription (43 %), suivie par les prestations fictives et les facturations multiples frauduleuses (31 %), l’exercice illégal de la médecine ou d’une profession non médicale (10 %) et le non-respect de la nomenclature ou de la réglementation (8 %).

La CNAM ambitionne de poursuivre ces travaux, avec au second semestre 2022, l’évaluation des indemnités journalières, des masseurs-kinésithérapeutes, des pharmaciens, des établissements d’hébergements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et de l’hospitalisation à domicile (HAD).

Ces évaluations concernent aussi l’hôpital. Le sujet hospitalier a été réservé pour la fin de cet exercice d’évaluation, soit en deuxième partie de 2023, du fait du contexte Covid, et de l’existence jusqu’à fin 2022 de la garantie de financement.

(source APMnews)

Défilement vers le haut