La Cnam attend 300 millions d’euros d’économies au titre de la lutte contre la fraude en 2023

Les contrôles visent à « rechercher tous types d’anomalies et suspicions de fraudes

La caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) attend 300 millions d’euros de dépenses évitées ou stoppées au titre de la lutte contre la fraude en 2023, soit un doublement de son objectif 2022.

Selon une étude qu’elle souhaite rendre publique mi-juillet , la Cnam entend contribuer à hauteur de 1,2 milliard d’euros au respect de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) en vue du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023. L’un des axes de sa nouvelle stratégie nationale de gestion du risque, lancée en 2021, consiste à renforcer les actions de contrôles des prestations remboursées et la lutte contre les fraudes, fautes et abus.

Si la crise sanitaire avait contraint la caisse à revoir à la baisse les objectifs prévus dans la convention d’objectifs et de gestion, la Cnam entend désormais dépasser les montants de fraude détectés et stoppés avant le Covid-19.

Ces montants devaient atteindre en 2022 un objectif de 150 millions d’euros, La CNAM vise 300 millions d’euros en 2023.

Outre l’accompagnement des professionnels dès leur installation pour prévenir les pratiques abusives voire la fraude, la Cnam mise sur la mise en œuvre de « contrôles pédagogiques de la facturation des professionnels de santé », expérimentée avec succès en 2022 auprès des infirmiers, avant d’être étendue aux masseurs-kinésithérapeutes à partir de 2023. Le gain attendu est de 10 M€.

La Cnam souhaite généraliser cette approche à moyen terme aux chirurgiens-dentistes, pharmaciens d’officine et médecins généralistes.

La Caisse entend renforcer les actions engagées contre « les centres dentaires déviants ». Elle souligne le fort accroissement du nombre de centres de santé dentaires depuis quelques années, qui atteint désormais 1.392 structures (1,7 Md€, 13% des dépenses) dont plus de la moitié ont un statut loi 1901, contre 37.000 chirurgiens-dentistes libéraux (11,2 Md€).
Les contrôles visent à « rechercher tous types d’anomalies et suspicions de fraudes (facturation d’actes fictifs, facturations multiples injustifiées, incompatibilités de prise en charge, etc.) ».

Elle travaille aussi à la mise en œuvre, d’abord sur les infirmiers libéraux, d’un contrôle d’activité et d’analyse a posteriori permettant de repérer les principales anomalies de facturation pour mieux cibler les professionnels à contrôler ou accompagner. Le gain est estimé à 5 M€.

Des actions de contrôles seront également déployées pour « détecter des pratiques de facturation déviante voire fautives » et permettre le blocage, par le système de liquidation, des associations d’actes interdites les plus fréquentes par spécialité.

La Caisse renforcera son contrôle a posteriori sur les règles de facturation, citant par exemple l’interdiction du cumul d’actes techniques avec une consultation en gynécologie, les actes dentaires réalisés en ville et en centres de santé, le respect des limites réglementaires de prise en charge du nombre de bandelettes ou de capteurs utilisés pour l’autosurveillance glycémique.

Les moindres dépenses attendues sur ces contrôles en amont et en aval de la facturation sont évaluées à 40 M€.

Elle prévoit aussi la rénovation de ses dispositifs de demande d’accord préalable (DAP), qui concernent aujourd’hui plus de 700 actes, produits ou prestations (7 milliards d’euros) pour se concentrer sur les prescriptions « à forts enjeux financiers ».

Enfin, l’impact du programme annuel de lutte contre la fraude et les pratiques fautives et abusives serait de 200 M€.

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JUGULER LA HAUSSE

DES ARRÊTS DE TRAVAIL

Parallèlement à toutes ces mesures, la Caisse nationale de l’assurance maladie ambitionne de juguler la hausse des arrêts de travail grâce à la relance de ses actions de gestion du risque dont elle attend 75 millions d’euros de moindres dépenses en 2023.

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(source APMnews)

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