Des avis très contrastés sur la télémedecine

Aurélie Haroche, dans le JIM (Journal International de Médecine), propose ce décryptage d’un Flash publié par la Haute autorité de Santé, accompagné d’exemples et de liens, sur la téléconsultation
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Téléconsultation : ne pas trop vite jeter le bébé avec l’eau du bain !

Paris, le samedi 17 décembre 2022 – Régulièrement, la Haute autorité de Santé publie un « Flash sécurité patient » dont l’objectif est « d’attirer l’attention et de sensibiliser les professionnels de santé à la gestion des risques. Chaque flash est élaboré sur un risque particulier et récurrent à partir d’évènements indésirables associés aux soins, identifiés et sélectionnés dans les bases de retour d’expérience nationales des évènements indésirables graves associés aux soins (REX-EIGS) ou de l’accréditation des médecins ». Le dernier numéro en date publié le 1er décembre concerne la téléconsultation. Quatre cas sont décrits qui reflètent donc des expériences réelles présentées par des praticiens ou des équipes médicales.

De nombreuses situations cliniques inadaptées à la téléconsultation
La première histoire est celle d’un enfant de neuf ans vu deux fois en téléconsultation par son médecin généraliste : « Onze jours après l’apparition des premiers symptômes, son état clinique s’aggrave et sa mère l’emmène aux urgences. Une appendicite aiguë compliquée d’une péritonite est alors diagnostiquée, nécessitant une intervention sous cœlioscopie ».

L’analyse de la HAS permet clairement de considérer que « la prise en charge à distance n’était pas adaptée à la situation clinique du patient : les téléconsultations n’ont pas été suivies d’un examen physique, retardant le diagnostic d’appendicite ». Aussi, l’institution déplore que « Malgré la persistance des symptômes, lors de la 2e téléconsultation, l’enfant n’a pas été orienté vers une consultation en présentiel ou les urgences ».

Le second cas est plus dramatique encore puisque le patient de 80 ans atteint d’artériopathie des membres inférieurs à un stade avancé, « suivi par téléconsultation par son médecin pour une nécrose de l’orteil pendant 15 jours » est mort après son admission aux urgences d’un choc septique : l’abcès plantaire n’avait en effet pas été repéré lors de la consultation à distance.

La HAS évoque par ailleurs un cas survenu pendant le confinement du printemps 2020 au cours duquel de nombreuses consultations ont été remplacées par des téléconsultations. Ainsi, pour cette femme de 56 ans ayant subi une hystérectomie en raison d’un adénocarcinome, sa fistule urino-vaginale n’a pas été repérée en téléconsultation.

Lors de la détection de celle-ci, la reprise chirurgicale indispensable a retardé la mise en place d’une chimiothérapie. « L’importance des fuites urinaires évoquées par la patiente a été sous-estimée lors de l’interrogatoire en téléconsultation et le chirurgien n’a pas demandé à réaliser un examen physique » remarque la HAS qui déplore dans un second temps un manque de coordination entre le médecin généraliste et le chirurgien

Point de salut sans examen clinique
L’absence d’examen clinique semble le point constant de ces défauts de prise en charge, tandis que les interrogatoires à distance n’ont pas été capables de déceler la nécessité impérieuse de ce dernier et que les praticiens n’ont pas suffisamment insisté (voir pas même mentionné) l’importance d’un examen physique rapide.

Bien sûr, pour de nombreux médecins cela ne fait que confirmer la pertinence de ce qui est quasiment un adage : « La médecine sans examen clinique, ce n’est pas la médecine » répète régulièrement le praticien qui intervient sous le nom de Le Flohic sur Twitter. Commentant les échos du flash sécurité de la HAS, le Dr Gérald Kierzeck (Hôtel Dieu, Paris) renchérit : « Rien ne remplace une consultation médicale avec examen du patient. La téléconsultation s’intègre éventuellement dans le parcours de soins entre deux consultations physiques ».

Vieux con
Il n’a pas été nécessaire d’attendre ce rappel à l’ordre de la HAS pour que sur les réseaux sociaux, de nombreux médecins se montrent très sévères vis-à-vis de la téléconsultation. « Les récits de téléconsultation par quasi tous les patients qui sont passés par une plateforme/une application puis qui repassent au cabinet ensuite sont terrifiants » rapportait ainsi il y a quelques mois le Dr Christophe Lamarre.

Au mois de février, interrogé par le Sénat sur ces questions, l’urgentiste Patrick Pelloux ne disait rien d’autre en lançant : « Je ne vois pas comment vous allez examiner des personnes âgées en télémédecine, je ne vois pas comment. Ça me parait… Je suis peut-être un vieux con, mais les malades doivent être examinés ! »

La télémédecine a bon dos
Cependant, certains invitent à ne pas se focaliser sur l’outil et considèrent que les dérives de la télémédecine ne sont en réalité que le reflet des celles de certains praticiens. La gastro-entérologue Marion Lagneau analyse ainsi : « Je vois un grand intérêt à la télé consultation, intérêt qui se fait jour petit à petit… c’est qu’elle éclaire au grand jour les pratiques médicales hors recommandations. Imaginons un patient X. Il voit son médecin en consultation. Le médecin prescrit hors recommandation. Et qui va voir sa prescription ? Le pharmacien, il ne dira rien. Le spécialiste, il ne dira rien non plus. L’absence d’anonymat oblige au silence, on appelle ça confraternité. Imaginons maintenant que ce patient X a une téléconsultation. Avec la même prescription. Qui va voir cette prescription ? Le pharmacien exécutera comme d’habitude, le spécialiste haussera les épaules, comme d’habitude en se disant que la téléconsultation, c’est nul, ça se confirme. Mais, le médecin traitant de Mr X sera souvent amené à revoir le patient avec sa prescription hors reco. Ce sera une découverte : car les médecins généralistes ne voient pas les prescriptions de leurs confrères généralistes. Ce sera l’occasion pour lui de s’ébaubir face à cette prescription inadmissible. Comme il ne connaît pas le prescripteur, il peut étaler sur les réseaux son émotion, voire son épouvante et surtout afficher haut et fort que c’est un scandale (…). Qu’aucun médecin installé et consultant en présentiel ne ferait jaaaamais une telle ordonnance. Le problème c’est qu’ils ne savent pas ce que font leurs confrères, puisqu’ils ne voyaient pas jusqu’à présent les ordonnances des autres. La réalité est que les médecins réalisant les télé consultation sont exactement les mêmes que ceux qui font des consultations ou des remplacements. La réalité c’est que cela met en lumière les prescriptions irréalistes jusque-là étouffées sous le silence de la confraternité. Au lieu de crier au loup, et d’affirmer que la télé consultation c’est nul, il faut réaliser que de nombreux médecins et pas seulement à distance font ce genre de prescriptions. Même si pas tous les jours. (…) La télémédecine a bon dos. Apprécions au contraire qu’en permettant à des collègues de voir des prescriptions de médecins qu’ils ne connaissent pas et ne fréquentent pas, ça donne l’opportunité d’éclairer d’un nouveau jour les pratiques de beaucoup de membres de la profession, et de trouver comment faire mieux, autant dans le secret des cabinets médicaux que dans la lumière des télé consultations ».

(Fausse) martingale face aux déserts médicaux
Qu’ils considèrent que la dérive provient de la télémédecine ou que cette dernière n’est qu’un miroir grossissant, ces détracteurs ont été confortés dans leur critique par le dernier rapport de la Drees, que nous avons évoqué dans nos colonnes, soulignant que la téléconsultation ne paraissait guère s’être développée dans les territoires où elle pourrait être une réponse aux difficultés d’accès aux soins, contrairement à ce que prône régulièrement le gouvernement.

Le rapport établit notamment que la téléconsultation ne semble pas majoritairement utilisée pour palier un problème de distance puisque 58,6 % des téléconsultations sont proposées par un médecin installé à moins de 5 km du domicile du patient (contre 62,7 % des consultations en cabinet) et 69,1 % par le médecin traitant du patient (67,2 % en cabinet).

Avant même cette analyse, Patrick Pelloux et Serge Smadja, secrétaire général de SOS médecin avaient multiplié devant le Sénat « les avertissements contre la télémédecine. Patrick Pelloux et Serge Smadja reprochent au gouvernement d’y voir une martingale contre la désertification médicale. (…) La téléconsultation peut répondre à des demandes de soins dans certains cas.

Quand on y met le bon périmètre, elle peut être tout à fait utile », observe le patron de SOS Médecins. « Mais il ne faut pas brandir la téléconsultation comme la réponse à tout, comme la réponse aux déserts médicaux, comme la réponse à la démographie médicale, la réponse aux urgences… On ne peut pas tout faire en téléconsultation », martèle-t-il. « La crainte est aussi celle d’un système de soins à deux vitesses : avec une médecine dématérialisée, que risquent de privilégier des patients qui ne sont pas en mesure de se déplacer ou d’assumer des dépassements d’honoraire, et une médecine physique, réservée à une patientèle moins contrainte » avait résumé Public Sénat.

La télémédecine n’est pas que la téléconsultation
Cette crainte cependant ne se retrouve pas dans la réalité : le rapport de la DREES met en effet clairement en évidence que ce sont les jeunes urbanisés et technophiles qui ont plus souvent recours à la télémédecine (alors que statistiquement ils ont moins besoin de soins)… ce qui laisse de côté les plus vulnérables et les plus défavorisés.

Cette distorsion entre les appréhensions des observateurs et le terrain signale combien la téléconsultation constitue encore trop souvent l’objet de fantasmes et de représentations stéréotypées. D’ailleurs, le rapport de la Drees même a ses limites. Car il se focalise sur la téléconsultation : or, un nombre croissant d’expérience de télésurveillance montre les bénéfices de cette dernière, tant en ce qui concerne l’observance des traitements que la qualité de vie des patients.

Le Dr Jacques Lucas, président de l’Agence numérique en santé (forcément de parti pris mais également doté d’une certaine expertise sur le sujet) remarque à propos des données de la Drees : « Ce serait très différent, à mon avis, pour les téléexpertises pouvant être associées à des consultations avancées de spécialités sur les territoires. La télémédecine ne se réduit pas aux téléconsultations en médecine générale ».

De la même façon, dans une tribune publiée il y a quelques semaines, alors qu’un amendement au projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) avait fait peser la menace d’une supervision systématique des téléconsultations par un professionnel de santé, plusieurs personnalités dans Libération, dont le Prix Nobel de Médecine, Françoise Barré-Sinoussi, écrivaient : « La téléconsultation est-elle un mode idéal et universel de relation thérapeutique ? Non, et personne ne l’a prétendu (…) D’un autre côté, la téléconsultation peut comporter de multiples avantages : permettre à une personne d’obtenir un avis médical avant de se déplacer, ou remplacer un déplacement, long et coûteux dans des zones plus isolées, pour des consultations de suivi, de lectures d’analyse, de renouvellement de traitements, etc. et pour lesquels l’auscultation n’est ni systématiquement nécessaire ni fréquente dans la pratique ».

Où l’on voit que la télémédecine n’est pas pour tous un miroir aux alouettes ou un épouvantail, même si d’une manière générale, les avis restent très contrastés.

On s’en persuadera en relisant :

Le flash sécurité patient de la HAShttps://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2022-12/spa_239_fsp_teleconsultation_vf.pdf

Le fil Twitter de Le Flohic
https://twitter.com/DrGomi

Le fil Twitter du Dr Lamarre
https://twitter.com/doclamarre

L’article de Public Sénat
https://www.publicsenat.fr/article/parlementaire/telemedecine-je-suis-peut-etre-un-vieux-con-mais-les-malades-doivent-etre#:~:text=%C2%AB%20La%20r%C3%A9ponse%20est%20simple%20%3A%20revalorisation.

Le fil Twitter du Dr Marion Lagneau
https://twitter.com/crisetchuchote

Le rapport de la Drees
https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse/etudes-et-resultats/sept-teleconsultations-de-medecine-generale

Le fil Twitter de Jacques Lucas
https://twitter.com/Jcqslucas

La tribune de plusieurs personnalités
https://www.liberation.fr/idees-et-debats/tribunes/encadrement-de-la-teleconsultation-arretons-dinfantiliser-les-patients-et-des-usagers-20221019_EKNMLLYI5NGLRB2OSF65KGUMOU/?redirected=1&redirected=1

Aurélie Haroche

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